A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou novas regras para melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde nos pedidos de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As novas regras atingem o atendimento telefônico e presencial, respostas a solicitações de procedimentos e serviços e penalização às operadoras.
As medidas entrarão em vigor no dia 15 de maio e estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando o atendimento, e obrigam as operadoras a oferecer canais de contato presencial e telefônico.
As operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no contrato ou no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
O QUE MUDA COM AS NOVAS REGRAS
Atendimento presencial
Como era
Não havia norma vigente
Como ficou
Operadoras de médio e grande porte devem ter atendimento em horário comercial nos dias úteis em capitais e regiões de maior atuação
Atendimento telefônico
Como era
Não havia norma específica
Como ficou
Operadoras de grande porte deve ter atendimento 24 horas. As demais, em horário comercial nos dias úteis
Protocolo de atendimento
Como era
Só precisava ser fornecido em caso de negativa
Como ficou
Deve ser fornecido no início do atendimento ou assim que for identificado envolvimento de cobertura assistencial.
Prazo de resposta
Como era
Havia prazo máximo de 48h apenas em caso de negativa de autorização
Como ficou
Operadora deve dar resposta e o atendimento deve ser concluído dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS
Negativa de atendimento
Como era
Operadora deveria fornecer em até 48h o motivo da recusa. Se pedido por escrito, beneficiário poderia solicitar esclarecimentos em até 48h
Como ficou
Operadora deve informar detalhadamente o motivo da negativa, indicando a cláusula do contrato que justifique. Prazo é de 24h, e beneficiário pode pedir nova análise
Multa
Como era
Como era
Previa punição só para descumprimento de prazos
Como ficou
Multa será de R$ 30 mil para a operadora que não cumprir todas as novas regras.
Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas.
Para infração em negativa de cobertura, multa vai de R$ 80 mil a R$ 100 mil
Também estabelece a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – nesse caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
De acordo com a ANS, nos casos em que não seja possível dar uma resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.
Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique.
Também estabelece a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – nesse caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique.
Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis.
Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata (veja mais informações abaixo).
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5 dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa.
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5 dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa.
Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora.
Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas.
Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.
Veja o prazo máximo de atendimento por procedimentos (já em vigor):
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 7 dias
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias
Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/ sessão com fisioterapeuta – 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 3 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias
Urgência e emergência – imediato
Consulta de retorno – a critério do profissional responsável pelo atendimento
fonte-G1
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